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天津大港心血管风险评估_影响心血管风险的生活方式因素_降糖治疗

来源:天津海滨人民医院 作者:天津海滨人民医院 发布时间:2019-12-01 17:12  
CVD 流行病学情况

全球流行病学趋势

2017 年全球因 CVD 死亡的人数达到 1780 万;2017 年全球因 CVD 致残数达到 3.66 亿;缺血性心脏病和脑卒中位居全球死亡原因前两位。


中国流行病学趋势


CVD 是导致中国患者死亡的主要原因;2017 年中国因 CVD 死亡人数约 438 万;2017 年患 CVD 人数达到 2.9 亿。

心血管风险评估



ASCVD 的风险评估仍然是心血管疾病一级预防的基石。


40~75 岁成年人应常规评估心血管疾病危险因素,并使用汇总队列方程(PCE)来计算 ASCVD 10 年预期风险(I 类推荐);


针对中国成年人群,应用中国-PAR 方程进行 CVD 风险评估的准确性要优于 PCE。


对于 20~39 岁成年人,每隔 4~6 年至少进行一次 ASCVD 危险因素评估是合理的(Ⅱa 类推荐);


在处于临界风险(10 年 ASCVD 风险为 5%~7.5%)或中度风险(10 年 ASCVD 风险为 7.5%~20%)的成人中,使用其他风险增强因素来指导关于预防性干预的决定是合理的(Ⅱa 类推荐)。


风险增强因素:
1. 早发 ASCVD 的家族史(男性<55 岁,女性<65 岁);
2. 原发性高胆固醇血症(LDL-C,160-189mg/dL;非 HDL-C 190-219mg/dL);
3. 代谢综合征:甘油三酯升高(> 150mg/dL,非禁食),血压升高,血糖升高,低 HDL-C(男性<40mg/dL;女性<50mg/dL)是因素,患有以上因素中的 3 个可使诊断成立;
4. 慢性肾病(eGFR 15~59mL/min/1.73m2),伴或不伴白蛋白尿,未进行透析或肾移植治疗;
5. 慢性炎症,如牛皮癣,RA,狼疮或 HIV/AIDS;
6. 过早绝经史(40 岁以前)和可使后期 ASCVD 风险增加的妊娠相关疾病的病史,如先兆子痫;
7. 高风险种族/民族(例如南亚血统);
8. 脂质/生物标志物:与 ASCVD 风险增加有关
(1)持续升高原发性高甘油三酯血症(≥ 175mg/dL,非空腹);
(2)如果可测量:升高的高敏 C 反应蛋白(≥ 2.0 mg/L);升高的 Lp(a):其测量的相对指征是早发 ASCVD 的家族史;Lp(a)≥ 50mg/dL 或 ≥ 125nmol/L 构成增强风险因素,尤其高水平 Lp(a);升高的 apoB(≥ 130mg/dL):其测量的相对指征是甘油三酯 ≥ 200mg/dL;≥ 130mg/dL 的水平对应于 LDL-C> 160mg/dL,构成增强风险因素;ABI(<0.9)。


影响心血管风险的生活方式因素



营养与饮食


增加蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物及鱼类的摄入可减少 ASCVD 的危险因素(I 类推荐);

单不饱和脂肪或多不饱和脂肪代替饱和脂肪有助于降低 ASCVD 风险(Ⅱa 类推荐);

饮食中减少胆固醇和盐的摄入有助于降低 ASCVD 风险(Ⅱa 类推荐);

最大限度减少加工肉类、精制碳水化合物、含糖饮料等摄入(Ⅱa 类推荐);

避免反式脂肪的摄入(Ⅱa 类推荐);

中国人群饮食中应减少盐的摄入。


运动与体力活动

成年人应接受常规的健康咨询,以优化保持身体健康的生活方式(I 类推荐);


成年人每周应进行至少 150 分钟的中等强度有氧运动或每周至少 75 分钟的高强度有氧运动(I 类推荐);


对于无法达到最低体力活动量的成年人,进行一些中等强度或剧烈的体力活动,即使少于推荐量,也是有助于减少 ASCVD 风险的(Ⅱa 类推荐);


减少成年人的久坐行为(Ⅱb 类推荐)。

中等强度有氧运动包括:步行(2.4~4 英里/小时),骑自行车(5~9 英里/小时),交谊舞,积极瑜伽,休闲游泳。
高强度有氧运动包括:慢跑/跑步,骑自行车(≥ 10 英里/小时),单人网球,游泳。

其他

控制体重,降低 BMI 指数;

戒烟。


治 疗

降糖治疗
由于二甲双胍降糖效果肯定、安全性好、价格适中,仍被推荐为一线降糖药物。
对于伴有其他心血管危险因素的患者,若经生活方式干预和二甲双胍治疗后血糖不能得到满意控制,联合应用 SGLT-2 抑制剂或 GLP-1 受体激动剂可以改善血糖控制并降低心血管事件风险,因而是合理的。
由此可见,对于不伴心血管合并症的 2 型糖尿病患者,新指南对这两类新药做了更为明确而积极的推荐。

降胆固醇治疗
在新指南所做的 8 项推荐建议中,LDL-C 降低幅度被作为降胆固醇治疗的主要目标。例如:
1. 对于 10 年心血管风险 7.5% 至 20% 的个体,建议将 LDL-C 降低 30% 以上;
2. 对于 10 年心血管风险 ≥ 20% 的个体,建议将 LDL-C 降低 50% 以上;
3. 对于 40~75 岁的糖尿病患者,无论其 10 年心血管风险如何,均应接受中等强度他汀治疗;
4. 年龄 20~75 岁、且 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 的患者,均应予以最大耐受剂量他汀治疗;
5. 伴有多种心血管危险因素的糖尿病患者,应予以高强度他汀治疗,将 LDL-C 降低 50% 以上。

降压治疗

1. 10 年心血管事件风险 ≥ 10%、且平均血压 ≥ 130/80 mmHg 的患者,应予以降压药物治疗,其降压目标值为<130/80 mmHg;
2. 高血压合并 CKD 或 2 型糖尿病的患者,亦应将血压控制在<130/80 mmHg;
3. 10 年心血管风险<10% 的成年人,血压超过 140/90 mmHg 时应启动降压药物治疗。

阿司匹林的应用

这是新指南中最值得关注的内容。

由于相关研究所得结论不一致,阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直存在争议。特别是 2018 年 ASCEND 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三项研究结果的公布以及最新荟萃分析的发表,使得阿司匹林在一级预防中的应用价值受到更大质疑与挑战。

基于最新研究证据,新指南进一步下调了无动脉粥样硬化性心血管疾病患者中应用阿司匹林的推荐力度。新指南建议:

1. 对于心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的 40~70 岁患者,可以考虑应用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d),但仅为 IIb 级推荐(即可用、可不用但倾向于不用);
2. 年龄>70 岁的个体,不建议将阿司匹林用于心血管事件的一级预防;
3. 伴有任何出血高危因素的个体均不宜将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。
由此可见,美国新指南与欧洲现行指南的观点趋于一致,下调阿司匹林在心血管病一级预防中的地位已是大势所趋。
小 结

1. 预防心血管疾病最重要的方式是始终提倡健康的生活方式;

2. 正在接受心血管疾病预防评估的成年人应接受 10 年 ASCVD 风险评估;ACC/AHA 指南推荐使用 PCE 方程,而对于中国人群,我们建议使用中国-PAR 方程进行风险计算;

3. 所有成年人都应该摄入健康的饮食、进行足量的体力活动、保持正常的体重、戒烟等;

4. 正在接受心血管疾病预防评估的成年人在开始药物治疗(如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林)之前,需进行风险讨论。

编辑整理:   心血管时间
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